Zorgverzekeraar blijft gelijk maar de zorgverzekering wijzigt jaarlijks

Veel consumenten zijn jarenlang verzekerd bij een zorgverzekeraar en vertrouwen op ervaringen uit het verleden of de dominantie van een zorgverzekeraar in een bepaalde regio.

Inmiddels hebben de grote vier zorgverzekeraars (hoofdlabels CZ, Menzis, VGZ en Zilveren Kruis) de keuze uit drie type basisverzekeringen.  De keuze wordt voor een belangrijk deel bepaald door de premie, kwaliteit van de zorg en de vrije toegang tot de beste zorgverleners.

Het onderscheid zit in de keuze tussen gecontracteerde zorgverleners en niet gecontracteerde zorgverleners en de daarmee samenhangende vergoedingen door de verzekeraar.

Gelet op de jaarlijkse onderhandelingen zijn nog niet alle zorgverleners gecontracteerd en kunnen zorgverzekeraars daar nog geen volledige duidelijkheid over geven. Ondanks alle pogingen dit op de websites inzichtelijk te maken.

Bij de keuze voor de type basisverzekering is het belangrijk te bepalen wat het beste bij jou past, wat jij verwacht van de zorgverzekeraar en tot welke zorgverleners je toegang wilt hebben zonder risico van bijbetalingen.

In onderstaande tabel vind je de vergoedingen bij gebruik van wel of géén gecontracteerde zorgaanbieder en bij welk type basisverzekering.

  Budget
Basisverzekering
Natura
Basisverzekering
Restitutie
Basisverzekering
Wel gecontracteerd
(tussen zorgverzekeraar & zorgverlener)
100%,
gemiddeld
gecontracteerd tarief*
100%,
gemiddeld
gecontracteerd tarief*
100%,
Wmg-tarief**
Niet gecontracteerd
(tussen zorgverzekeraar & zorgverlener)
65% tot 75%
van de nota,
tot gemiddeld
gecontracteerd tarief*
 75%,
gemiddeld
gecontracteerd tarief*
100%,
Wmg-tarief**

*Verzekeraars bieden géén inzage hoe hoog het gemiddeld gecontracteerd tarief is. Als verzekerde kun je worden geconfronteerd met extra kosten bij géén gecontracteerde zorgverlener. 

**Wmg-tarief is het tarief dat de overheid vaststelt op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Faillissement ziekenhuis. Patiënt de dupe!

Patiënten die van een failliet ziekenhuis overstappen naar een ander ziekenhuis moeten wellicht zorgkosten zelf betalen.

Waarom!
Het merendeel van patiënten heeft een zorgverzekering met naturadekking.

Een Basisverzekering met een naturadekking betaalt uitsluitend alle gemaakte zorgkosten als het ziekenhuis en de zorgverzekeraar een contract hebben afgesloten.

Als het nieuwe ziekenhuis niet is gecontracteerd, betaalt de zorgverzekeraar maximaal 75% van hetgeen zij met andere ziekenhuizen heeft afgesproken. Feitelijk betekent dit dat de patiënt zelf  25% van de nota zelf moet betalen.

Let op! Bij overstappen naar een ander ziekenhuis check of jouw zorgverzekeraar een contract heeft met het ziekenhuis.

Om zeker te zijn kun je het beste een zorgverzekering met restitutiedekking kiezen waardoor je zeker bent dat de zorgkosten voor 100% worden betaald.

Vrije keuze zorgverlener! Wat staat er op het spel?

Het proefproces van de stichting vrije artsenkeuze start maandag. In deze zaak tegen de vier grote zorgverzekeraars draait het om de vergoeding van niet gecontracteerde zorg en gaat iedereen aan.

De rechtszaak is in december 2017 aangespannen door de Stichting Vrije Artsenkeuze tegen VGZ en Menzis. Gedurende dit jaar hebben CZ en Zilveren Kruis zich bij de zaak gevoegd. Zilveren Kruis voert daarnaast nog een zelfstandig verweer.

Generieke korting

De Stichting eist onder meer dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage meer mogen toepassen bij niet-gecontracteerde zorg. Bovendien eist de Stichting dat een eventuele korting wordt toegepast op reële tarieven en niet op fictieve, niet te controleren tarieven, zoals nu gebeurt.’

Artikel 13 Zvw

Het recht op vrije artsenkeuze is verankerd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Hoewel verzekerden vaak kiezen voor een gecontracteerde aanbieder, kan het voorkomen dat zij naar hun idee beter zijn geholpen in bijvoorbeeld een zelfstandig behandelcentrum, dat niet is gecontracteerd. In de huidige situatie moet de verzekerde dan een deel van de behandeling zelf betalen. Verzekeraars bepalen de hoogte van deze vergoeding.

Hinderpaalcriterium

In de wet staat dat deze vergoeding niet zo laag mag zijn, en het eigen te betalen deel niet zo hoog, dat het een hinderpaal vormt om naar deze niet gecontracteerde zorgverlener te gaan. Momenteel is de minimale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg 75 procent.  Eind 2014 was artikel 13 bijna afgeschaft. Nadat de Tweede Kamer met een voorstel tot wijziging had ingestemd, schoot de Eerste Kamer het voorstel op 16 december onverwacht af. Artikel 13 bleef zoals het was en dus het hinderpaalcriterium ook.

Vrije artsenkeuze

De stichting vrije artsenkeuze betoogt dat behoud van artikel 13 niet alleen in het belang is van individuele verzekerden, maar ook cruciaal is voor het goed functioneren van het zorgstelsel. ‘De vrije artsenkeuze zorgt voor een machtsevenwicht tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, maakt het mogelijk voor nieuwe zorgverleners de markt te betreden en biedt ook aanbieders die geen contract krijgen een mogelijkheid om zorg te leveren aan patiënten’. Volgens de stichting vrije artsenkeuze willen zorgverzekeraars graag zo snel mogelijk van artikel 13 af.

Niet gecontracteerde zorg

De stichting betoogt dat ‘de ongecontracteerde zorgaanbieder’ niet bestaat. ‘Veel zorgaanbieders worden namelijk door sommige zorgverzekeraars gecontracteerd maar door andere niet. Met kwaliteit heeft dat vaak niets te maken. De reden dat een zorgaanbieder niet gecontracteerd wordt, is veelal dat geen overeenstemming wordt bereikt over het door de zorgverzekeraar opgelegde omzetplafond. Het feit dat een zorgaanbieder vaak slechts deels niet-gecontracteerd is, laat al zien dat het onzinnig is om te doen alsof deze duurder, slechter of frauduleuzer zou zijn.’

Beperken zorgverzekeraars klanten in hun keuze?
Zij willen dat mensen zonder enige financiële beperking  naar alle artsen, instellingen, klinieken en overige zorgverleners kunnen gaan. Onbeperkte keuzevrijheid. Zorgverzekeraars stellen voldoende keuzemogelijkheden te bieden en dat ook doen. Door contracten af te sluiten met zorgaanbieders kunnen zorgverzekeraars de “regierol” invullen. Alleen zo kunnen zorgverzekeraars afspraken maken over de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. Geen onbeperkte keuzevrijheid maar uitstekende keuzemogelijkheden met borging van kwaliteit en betaalbaarheid.’

Verzekerden

Verzekerden hebben recht op goede en passende zorg. Dat betekent dat de zorg ook van uitstekende kwaliteit moet zijn, toegankelijk en betaalbaar. Dat is wettelijke taak van de zorgverzekeraars.  De vorm van die afspraken is een contract, met daarin afspraken over de kwaliteit, toegankelijkheid en de tarieven van die zorg.’

‘Een naturaverzekering veronderstelt dat de verzekerde naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Door middel van het maken van afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en de kosten van de verleende zorg, willen de zorgverzekeraars de kosten van de zorg in de hand houden. In dat licht vinden we het reëel dat een verzekerde die naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaat, een deel van de kosten voor eigen rekening neemt. Dit omdat het anders voor de zorgaanbieder niet meer aantrekkelijk zal zijn om een overeenkomst te sluiten en de zorgverzekeraar daarmee niet meer de haar toebedeelde rol in het stelsel kan vervullen.’

Vergoeding

‘Klanten kunnen uiteraard kiezen voor zorg die geleverd wordt door niet-gecontracteerde aanbieders. Bij een restitutiepolis geldt een volledige vergoeding. Bij de naturapolis hoeven zorgverzekeraars niet alles te vergoeden. Bovendien is er meer dan voldoende keuze in gecontracteerde zorg, wat wel volledig vergoed wordt. Zo voeren zorgverzekeraars de rol uit om te verwijzen naar goede en doelmatige zorg.

Zilveren Kruis vordert het recht om het gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt te nemen om de hoogte van de vergoeding te bepalen bij zorg die niet is gecontracteerd. Het gemiddeld gecontracteerde tarief is door Zilveren Kruis in de polisvoorwaarden gedefinieerd en kan voor verzekerden een extra onaangename verrassing geven.

Aanrijding met loslopende dieren

Na een aanrijding met een loslopend dier is uw eigen schade alleen verzekerd met een WA plus Volledig Casco (ook wel All Risk) autoverzekering. Er geldt een uitzondering voor de WA plus Beperkt Casco autoverzekering want deze keert de schade aan uw auto ook uit. Maar er zijn wel kanttekeningen bij te plaatsen.

U rijdt op een autoweg door een bosrijk gebied. Het blijf goed opletten, want ineens (vooral bij zonsopgang en -ondergang) kan er een hert, een zwijn of een vos voor uw auto opduiken. Uw eerste reactie is remmen of uit te wijken. Een aanrijding is erg naar voor het dier en voor uzelf en de medepassagiers (los van de schrik en nare gebeurtenis) is het niet zonder gevaar. Keert de verzekeraar uit?

De WA autoverzekering biedt geen dekking

Bij een aanrijding met een loslopend dier keert de verzekeraar uw schade uit als u gekozen heeft voor de WA plus Beperkt Casco of de WA plus Volledig Casco. Deze schade gaat niet ten laste van de opgebouwde schadevrije jaren. Na een aanrijding moet altijd de politie ingeschakeld worden. Het dier moet namelijk uit het lijden verlost worden of worden opgelapt (door de dierenambulance). Ook moet het (gewond of loslopend) dier geen gevaar opleveren voor het verkeer. Een uitwijkmanoeuvre kan tot gevolg hebben dat de gevolgschade niet uitgekeerd wordt vanuit de WA plus Beperkt Casco autoverzekering. Het is immers geen aanrijding met dieren.

Aanrijding met het dier voorkomen, maar wel schade

Een vreemde situatie ontstaat als u het dier ontwijkt, maar u rijdt vervolgens bijvoorbeeld tegen een boom of vangrail aan. In dit geval is er verzekeringstechnisch sprake van een eenzijdig ongeval. Hier biedt alleen de WA plus Volledig Casco autoverzekering alleen dekking tegen. Dan gaat de schade ook ten laste van de opgebouwde schadevrije jaren. Uitwijken doet u in een impuls, maar vaak is het niet verstandig om uit alle macht een aanrijding te voorkomen (wel voor het dier maar niet voor uw eigen schadevergoeding).

Hoe zit het bij aanrijding met loslopende huisdieren?

Bij een aanrijding met dieren die eigendom zijn van iemand, ligt de aansprakelijkheid anders. De eigenaar van het dier draagt namelijk de (risico)aansprakelijkheid. Dat wil zeggen dat de houders van de dieren aansprakelijk zijn, tenzij ze aantonen dat het anders ligt. Bij bijvoorbeeld loslopende katten en honden is het “baasje” altijd aansprakelijk. De schade aan uw motorrijtuig door een aanrijding met dieren kunt u indienen bij uw eigen autoverzekeraar (alleen bij WA plus Volledig Casco en WA plus Beperkt Casco dekkingen). De verzekeraar zal de schade verhalen op de eigenaar van het loslopende dier.

Is de auto uitsluitend WA-verzekerd? Dan krijgt u de schade aan uw eigen auto niet uitgekeerd. Wellicht kan de schade verhaald worden op de tegenpartij.

Moeilijk uitwonende student goed te verzekeren

Het verzekeren van uitwonende studenten zorgt voor veel onnodige dekkingen en te hoge premies. Studenten kiezen (studenten)pakketten met verzekeringen die ook onder de standaarddekking van de ouders zijn verzekerd zoals een aansprakelijkheidsverzekering.

Daarnaast biedt het optioneel samenstellen van een studentenpakket het meeste maatwerk zodat dekkingen optimaal aansluiten en onnodige premiebetaling wordt voorkomen.

Ook is het raadzaam de laptop apart te verzekeren buiten de inboedelverzekering omdat de premie goedkoper is, de verzekeringsdekking beter en bij schade volgt een hogere schadevergoeding in verband met een lagere afschrijvingsregeling.